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儿童扁桃体/腺样体切除手术常见问题汇总☆☆☆内容详尽，所需阅读时间约10分钟☆☆☆1.    孩子太小，手术能不能推迟几年再做呢？年龄不是主要的手术限制因素，应当由医生依据孩子的病情做出综合的判断，需要手术的要尽早手术。还有家长说，腺样体10岁以后就逐渐萎缩了，我们现在还需要治疗吗？正常情况下一般6—7岁腺样体是最大的，10岁以后会逐渐萎缩，但是真正进入到病理性肥大的腺样体，往往10岁以后也不会萎缩，如果推迟治疗，会造成一些不必要的并发症，最典型的就是“腺样体面容”2.术前要注意什么，随时可以手术吗?手术是有严格的适应症的，要求术前两周内没有扁桃体发炎、感冒、发烧等症状，预防感染，及时控制炎症。入院后先做术前检查，如血常规、胸片、心电图、肝肾功能等。术前检查结果正常，没有手术禁忌症才能安排手术。如果术前检查有异常，要经手术医生或麻醉师评估可否手术，如果不能手术，需要先治疗，等检查结果恢复正常才能手术。3.为何术前要禁食水?术前6小时应该禁食水。因为这是全麻手术，术前必须按要求禁食禁水，否则如果胃里有水或食物，麻醉时极易发生呕吐、反流误吸，引起吸入性肺炎，甚至导致窒息或死亡。总之是为了保障麻醉和手术安全。4.全麻会不会有风险？在数年、数十年前，这个手术还是局麻，手术过程会非常痛苦，不仅会给心里带来创伤，也容易切除不干净。全麻可以让人在整个手术过程中感受不到痛苦，清晰的视野也能让手术更精细、准确。全麻会有一定的风险，但是扁桃体和腺样体手术时间并不会很长，一般在半小时内结束，（这里的时间不包括准备阶段和苏醒阶段），短时间的麻醉相对来说风险并不高，完备的术前检查目的就是尽可能的降低麻醉既手术风险，排查手术禁忌。 麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有什么影响。此点也是不必担心的。5.手术过程有多长时间？外面有伤口吗？该手术为我科常规手术之一，手术均为经验丰富的医生完成，单纯的腺样体手术时间大约在10分钟左右（指开始切除到止血完成），如果合并扁桃体切除术，时间大约延长一倍左右（共20-40分钟）。但是由于还有手术前的准备，麻醉和手术后的麻醉复苏时间，孩子在手术室里的时间要远远超过这些（共约60-90分钟不等）。对于父母来说，感觉上可能会比一年还长腺样体消融和扁桃体切除是经口或经鼻操作，外面是没有伤口的，更不会破相。目前采用的是低温等离子微创手术，即使是里面手术部位的创面也是微创的，术中不出血，创伤小，恢复快，术后出血几率也很低。6.孩子术后出现咽痛，不想吃东西，这种状态要持续多久呢？什么时候能恢复正常？如果单切腺样体，不切扁桃体，疼痛感觉会比较轻，有的孩子术后基本没有疼痛表现，恢复也会比较快。如果同期行扁桃体切除术，术后疼痛感一般较为明显的，尤其进食的时候食物也会通过扁桃体创面，吞咽时扁桃体周边肌肉也会收缩，每一次吞咽都可能会有疼痛感，这种疼痛的剧烈程度、持续的时间和年龄、个体对疼痛的敏感度、是否肥胖、手术方式等多因素相关。总体来说，疼痛恢复需要1~2周的时间，快的话3~5天疼痛感就会有明显减轻。术后医生会酌情给予止痛药物进行对症处理但还是要多鼓励孩子多吃、多喝，可以减少脱水的风险，补充足够的营养有利于创面愈合，反复吞咽动作也能预防创面粘连。7.扁桃体腺样体切除术后会影响儿童免疫力吗?扁桃体和腺样体作为淋巴组织，是呼吸道的第一道防御门户，在婴幼儿阶段具有一定免疫防御能力，因此，对于幼小儿童（＜2岁），扁桃体/腺样体切除需慎重，但是随着年龄的增长、身体免疫系统的完善，扁桃体和腺样体的作用慢慢弱化。而当腺样体、扁桃体肥大影响呼吸，或反复感染等相关症状典型且持续时间较长、保守治疗无效，对机体造成明显的负面影响，应尽早手术。已经有大量的研究表明，切除扁桃体和腺样体后，短期内会有轻微的免疫波动，但也在正常范围内，随着时间的推移，咽淋巴环中的其他免疫组织会逐渐代偿，3个月的时候免疫功能基本恢复至正常水平。所以，术后短期内呼吸道感染的风险有可能会增加，但远期来看，和正常孩子没有什么差异。8.术后饮食有何要求?第一个时期是手术后24小时以内的饮食护理：术后6小时，可开始进食冷流质，如牛奶、汤类，一定要注意食物的温度，以温、冷为宜，也可让病人进食冷饮如冰牛奶、不含杂质的纯冰淇淋、老冰棍等，含服口中化为水再慢慢咽下，有助止痛止血。（水果及果汁因含果酸，刺激伤口可能引起疼痛和影响伤口的愈合，少吃或不吃为宜。禁止用吸管，防止因负压导致扁桃体窝创面白膜过早脱落引起继发感染出血。可用小勺喂食，进食时速度宜慢，少量慢咽，不宜过猛、过快，以防止疼痛和呛咳。）第二个时期是术后24小时至1周以内的饮食护理：(1)、术后第二天开始注意“三多”-多讲话、多漱口、多进饮食，食物为半流质，如稀饭、线面等，不宜硬，不宜吃油炸食物，同样要注意食物的温度。(2)、此时病人往往因为术后创面疼痛而拒绝进食，应耐心劝说，鼓励病人少量多餐，只有积极进食，才能促进伤口的愈合。第三个时期是手术后7～10天：(1)、扁桃体术后一周是继发性出血时期，此时进食不当可造成大出血，因此这时进食切不可掉以轻心。(2)、应继续半流质饮食3～4天，待手术创面的白膜完全脱落，创面愈合后方可“狼吞虎咽”正常进食。(3)、做好口腔护理，保持口腔清洁，患者进食后用生理盐水漱口。哪些是禁用食物（术后2周内）：豆类、大块蔬菜、大量肉类、蒸饺、汽水、油炸食品（如熏鱼、炸丸子、炸鸡翅）等均不宜食用；蒸米饭、烙饼等均较硬且不易消化吸收应少食或不食；刺激性调味品等亦不宜食；2周内不吃火锅、炖老母鸡、狗肉等上火食物；尽量不吃当归等活血食物，以避免出血；2周内禁止饮酒。9.如果术后发生出血怎么办？术后出血是扁桃体切除术最常见的并发症。术后出血高峰期为术后24小时内和术后1周。所以术后一定要注意饮食，不能吃硬质食物。A、术后的24小时内：由于伤口尚未能完全长好，会有一些渗出的血液混在口水中吐出，颜色比较暗红、量也很少，这是很正常的现象。需要注意的就是叮嘱孩子尽量吐出口中的血液，不要咽下，以免呛入气管。B、术后24小时之后：手术区域会被一层白色的物质覆盖，我们称之为“白膜”，通常在术后7--10天开始脱落。家长需要注意以下三个方面：01避免用过热的水洗澡，以免血管扩张引起伤口出血。适当活动，避免引起血压过高的活动如倒立、蹦床等剧烈运动。02避免用力擤鼻吸涕，避免用力咳嗽。03扁桃体表面白膜脱落时，可能会引起少量出血，属于正常现象。可用冰敷，或冰水漱口观察，如有连续口腔出血，不能自止，一定要及时到医院止血。10．腺样体切除术后会复发吗？腺样体由于结构特点，它的边界并不是很清晰，不能做到100%切除，所以，复发概率是存在的，但是概率不高，并且因为复发而需要再次手术概率更低。扁桃体有个被膜包着它，全切的话沿着被膜剥离，几乎不会复发。此外目前采取经内镜直视下低温等离子手术切除，可彻底切除病变，术后复发率已显著降低。11．扁桃体切除术后会影响孩子的发音吗？扁桃体不是发音器官，切除扁桃体不会影响发音。少数孩子会在术后出现说话含糊不清，这是因为疼痛使说话的肌肉运动不协调导致的构音障碍，并不是对声带造成的损伤。这种情况一般会在两周内消失，不必担心。有些家长反映孩子术后说话声音变尖、变细、变娇气了。这是因为有的孩子比较“护疼”，不敢用力说话，家长不予理会慢慢就好了。还有的是因为之前腺样体肥大导致说话时有很明显的后鼻音，腺样体术后不再鼻塞，说话不再有明显的后鼻音，于是声音会较术前清亮许多。12.术后低烧发热正常吗?有些扁桃体发炎比较重的，由于术中扁桃体被牵拉，毒素渗透到血液中，产生吸收热，有部分小孩术后可能会出现低热(低于38.5℃)，一般持续一到三天，这是正常现象，一般不需要处理。如果持续低烧超过三天或者高于38.5℃，那么就要进行干预治疗了。13.为何术后还有鼻塞、打鼾，甚至加重了?很多家长问为什么术后还是打鼾，有的甚至比之前还要重些，是不是手术白做了?不必紧张!这是手术后术区水肿，导致鼻塞、打鼾，甚至比术前还要重。这都是正常的，需要慢慢消退，一般术后两三周可逐渐好转。鼻塞可以对症治疗，鼻部局部用药有助于缓解鼻塞。14.术后为何口水多、痰多、咳嗽?刚做完手术后不久，有些孩子痰多、口水多。这是因为术后咽部水肿，导致口水分泌物增多。再者，由于吞咽或吐口水时都会引发疼痛，孩子“护疼”不敢吞咽，导致口水分泌物增多。这是个正常过程和现象，不需要特殊处理。白膜开始脱落时，刺激到喉咙，导致喉咙干痒，引起刺激性呛咳和干咳，一般不需要处理，随着白膜完全脱落，这种咳嗽一般可自行消失。15.为什么术后10几天内口内鼻内非常臭？   术后12小时后扁桃体窝内及腺样体术区即可形成白色伪膜，在伪膜完全脱落前（约术后10-15天），口腔内的伪膜坏死脱落过程中会产生异味，因此术后需加强漱口，促进伪膜愈合脱落。16.术后小孩张口呼吸就一定能矫正吗？手术只是解决了张口呼吸常见的原因，使鼻咽腔通畅，从而形成一个良性循环，在切除腺样体和扁桃体后，张口呼吸持续不长的患儿多能自行恢复鼻呼吸模式。但张口呼吸持续时日较长的患儿，由于其颞下颌关节的肌群已适应这种病理状态，既使呼吸道已通畅，患者依然会张着嘴呼吸，因为张口呼吸已成习惯，患者可以通过：闭口呼吸训练、唇肌功能训练、睡眠1/2口罩或颏兜、口腔前庭盾等方法获得纠正。或者需要通过口腔正畸科医生进行干预来恢复正常的鼻呼吸模式。（届时需要复诊评估）16.术后“腺样体面容”会自行消失吗?对于年龄小的孩子，比如两三岁、三四岁的孩子，如果已经出现牙齿外龅、上颚高拱等“腺样体面容”迹象，由于骨质发育比较软，还未成型，所以变形的骨质在术后大都可以逐渐恢复到正常。然而，对于高龄儿童，由于骨质已经变硬，发育已经定型，腺样体术后一般只会让“腺样体面容”不再继续发展加重，如果已出现龅牙、牙列不齐等现象，还需再去口腔科进行牙齿矫正，进一步补救。所以，这也是我们临床上建议尽早手术的原因。17.术后多久来复查?术后一个月左右来复查复查，复查时根据情况需要进行鼻咽镜检查腺样体创面以及查看扁桃体创面情况，如果恢复愈合良好，没有后续复查医嘱的话多不需要再进行复查。但对伴有鼻炎、鼻窦炎和分泌性中耳炎的孩子，一定要及时复查，继续治疗。18.鼻炎、鼻窦炎、中耳炎在术后还要继续治疗么?若术前合并有鼻炎、鼻窦炎或分泌性中耳炎的孩子，术后还要坚持进一步规范治疗，并要遵医嘱复诊，才会有好的治疗效果。如果放任不管，这些疾病本身不仅会症状加重，还有可能反过来刺激腺样体增生，形成恶性循环。如果有鼓膜穿刺或者置管，术后需要保持耳道干燥，避免洗澡洗头时进水，置管术后是不能游泳的，避免水进入中耳腔，导致中耳炎复发。穿刺患者术后一个月复查听力，置管患者半年后随访复诊，复查置管情况。只有在取管之后，鼓膜恢复正常才能游泳。19.术后发的滴鼻和喷鼻药物需要如何应用？  术后需要应用滴鼻和喷鼻药物缓解鼻腔黏膜和鼻咽部创面肿胀。医生会开具鼻粘膜减充血剂，我院自制药物苯海拉明滴鼻剂，按照一次一个鼻孔2滴，一天三次滴双鼻；间隔五分钟后喷用鼻喷激素糠酸莫米松鼻喷雾剂，按照一次一个鼻孔一喷，一天两次喷双鼻。前者应用至术后十天左右停药，后者应用至术后复查时根据复查情况在医生指导下停药或者调整用药。  滴鼻方法：在滴鼻前先将鼻涕擤干，仰卧于床上，头向外伸悬垂于床沿外，使头向下向后仰，头下垂而鼻孔朝上，这样鼻子就在嗓子下边了，然后脸偏要滴药的一侧（大约三十度），滴适量药水于鼻孔，使药液顺着鼻孔和鼻腔外侧壁慢慢流下，滴药后轻捏鼻翼数次，使药液尽量分布均匀，保持这个姿势2到5分钟，使药物充分发挥作用，再同法换滴另一侧。这在医学上称为“头后伸位鼻腔滴药法”。也是临床上最常用的滴鼻子的方法。  喷鼻流程：（1）喷鼻前：先帮孩子擤净鼻涕、清洁鼻腔（可辅助使用盐水），这样有利于药物均匀充分作用于鼻腔黏膜。然后用湿纸巾把「鼻喷雾剂」的喷头擦干净，让孩子坐好，头稍微向前倾，现在开始准备对宝宝的鼻腔进行喷鼻。（2）喷鼻时：设计良好的「鼻喷雾剂」是弥散的雾状，不用完全伸进到孩子的鼻腔里面，放置在孩子的前鼻孔就可以。在喷右侧鼻腔时，家长可以用左手持药对着孩子右眼外侧的方向，以30°角倾斜用药；在喷左侧鼻腔时，换右手持药对着孩子左眼外侧的方向，以30°角倾斜用药。这样左右手交互操作，有利于避免对孩子鼻腔黏膜造成伤害。注意！一定不要对着孩子鼻中间的鼻中隔粘膜喷。因为孩子的鼻腔非常薄，如果一直对着中间喷，会导致宝宝出现鼻出血。（3）喷鼻后：用药后，家长不要让孩子立即用力吸鼻涕、擤鼻涕，这样做会影响药物与鼻腔黏膜的接触时间和药物吸收。用湿纸巾轻轻擦一下药物喷头，这样可以防止鼻腔分泌物及残留药物长时间存留堵塞喷头。将「鼻喷雾剂」放在阳光直射不到的地方，妥善保存即可。20.关于住院时长和出院后注意事项：一般术后第4-5天出院，不包含手术当天（术日），住院期间进行抗生素药物应用预防感染（48h内），止血药物及消肿补液药物进行输注及雾化吸入治疗。进行腺样体切除手术患者术后第一天进行滴鼻和喷鼻治疗，扁桃体手术患者应用含漱液予以含漱口治疗。期间根据不同患者情况进行适宜调整。如有鼻炎，鼻窦炎需要进行后续系统化药物治疗。出院后可根据情况医生会建议继续口服抗生素预防感染治疗3-5天（如头孢克肟颗粒或者阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂），遵照说明书应用。回家后如有程度剧烈咽痛或者发热症状可给予对乙酰氨基酚或者布洛芬进行对症解热镇痛处理。一般经过对症处理相关症状多能呈现转归改善继而痊愈。回家后一定不要剧烈运动，大声嘶喊以及咳嗽，以防在伪膜脱落过程中继发性出血情况发生，如果痰中稍有带血一般属于正常现象，如果出血量较多可以含漱冰水，用冰块冷敷双侧下颌。如果出血仍剧烈不易自止需要及时到医院复诊。 希望您和孩子在住院期间得到满意的照护和适宜的诊疗。最后，祝孩子早日康复！ （以上部分内容来源于网络）。

1、注意口腔卫生：由于疼痛而不敢吞咽口水，会造成口咽自洁能力下降，甚至口腔内出现异味。需在餐后多用饮用温白开水漱口，保持口腔清洁有利于创面早日愈合。（可以正常刷牙，但避免深入口腔深处）。部分患者扁桃体窝的结扎线或缝线可能脱落延迟，此种情况不许处理，会逐渐脱落，必要时就诊拆除。2、进食：出院后避免刺激性及硬质食物，防止伤口继发性出血，可进食半流质或软烂食物。3、避免出血措施：避免剧烈运动、喊叫等行为、禁止咳嗽，以免引起出血。4、预防感染：预防感冒；若出现伤口疼痛加重、发热等情况，及时就诊除外伤口感染，以及避免继发的出血。5、术后伤口局部会出现反应性肿胀，所以还在可能出院后还是会感觉鼻塞、轻度打鼾；这种情况会随着伤口的恢复逐渐减轻。6、出血处理：在白色伪膜脱落过程中，可能会出现口腔分泌物中带有少许血丝，这种属于正常现象，如果出血量较大，且为新鲜血凝块，不要慌张，不断要吐出口中的血块，口含冰水、颈部敷冰袋(冰袋外包毛巾以免冻伤)可减轻出血，并到医院急诊就诊。7、合并症的处理：如合并鼻窦炎及中耳炎、过敏性鼻炎等，术后应继续用药。8、随访时间：术后1个月，患儿家长应按时带患儿返院找我复诊。根据情况，可增加随访次数。本文系范志涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【注意事项】1、继续噤声2周，即使是耳语也达不到声带休息的目的，应避免。要改掉大力清嗓的习惯。这个动作使声带瞬间紧张碰撞，影响伤口愈合。恢复后，需长期注意避免用声过度。2、要尽量改变不良生活习惯，如烟、酒、辣椒、熬夜以及唱后冷饮等。不良刺激会造成声带充血水肿，影响伤口愈合及声音的恢复。3、避免感冒及呼吸道感染。4、术后1个月、3个月、半年左右复查电子喉镜，根据情况，可增加随访次数。【常见问答】1.声带息肉切除术后为什么声嘶反而加重了？声带息肉切除后，但声带伤口未愈合，声带充血、水肿仍存在或加重了，所以部分患者仍会声嘶，甚至比术前加重。只有等声带炎症消退、伤口愈合后，声嘶才会慢慢好转，这个过程需要2周甚至更久。2.声带息肉、声带小结手术后还会复发吗？用声过度和发音不当是声带息肉/声带小结最常见的病因，所以该疾病多见于发音过度的职业，比如教师、歌唱者、销售人员等。除此以外，烟酒、不良空气，食管返流，咽喉部慢性炎症等，也都是一些常见病因。经过手术治疗后，如果患者仍暴露于用声过度、用声不当、吸烟等危险因素中，则声带疾病可能再次出现。因此，术后继续避免和治疗可能的致病因素是预防复发的关键。3.怎样预防复发？矫正错误的发音方法：避免过度用声，避免喊叫，避免捏着嗓子的说话，发音时尽量采用使声带最放松的方式。如果有条件可以接受规范的嗓音训练。如果你常常感觉说话时间长了就觉得声带累，这正是一个警告，是在提示用声过度了或者发音方式有不妥。改变不良生活习惯：戒烟酒，少吃辣椒，避免唱后冷饮等，积极治疗慢性咽喉炎和返流性食管炎。返流性食管炎表现在反酸烧心等感觉，即使没有明显的症状，在声带息肉术后进行一段时间的的抗酸治疗也是很有必要的。

是鼓膜及其邻近外耳道的急性炎症，多为单侧性。病因病理病机一般认为系病毒感染所致，可发生于上呼吸道其他病毒性感染之后，多与流感流行有关。临床表现突感剧烈耳痛、耳闷胀感或轻度听力障碍。检查可见鼓膜及邻近外耳道皮肤充血，常于鼓膜后上方出现一个或多个红色或紫色的血疱。血疱破裂时可流出少许血性渗出液，形成薄痂而渐愈。轻者血疱内液体可被吸收而附薄痂。治疗治疗原则为缓解耳痛，防止感染。耳痛剧烈者，可在无菌操作下挑破血疱，酌情服用止痛剂。耳部行透热疗法以促进液体吸收。大疱未破时予1~3%酚甘油滴耳；大疱破后可滴0.5%金霉素甘油。服用抗病毒剂，全身应用抗生素，以防继发细菌感染。酌情应用止痛剂和抗病毒剂，血疱未破时，外耳道内可以滴用1%～2%酚甘油。血疱经久不破者可在无菌操作下将血庖挑破。为预防继发感染，可以全身应用抗生素。 目前病因不明，一般认为，流感病毒是致病的主要原因，亦有人认为是变态反应所致。因此，患者平时应加强身体锻炼，增强体质，提高机体免疫功能，抵抗病原体入侵。应该注意这类患者,前一周左右有一患者,也是大疱性鼓膜炎,但半侧头痛剧烈,追问下左侧面部、头部、上唇均出现疱疹。这就是带状疱疹了，在耳科就称亨特综合症了，不可大意呀。好像最近有新的观点考虑也可能与支原体感染有关，大疱性鼓膜炎属于自限性疾病，除了必要时用点止痛剂，不提倡用抗病毒及全身应用抗生素，除非有明确的继发性细菌感染，为了预防感染而使用抗生素，感觉有点怪。

变态反应性鼻炎(allergic rhinitis)简称变应性鼻炎或过敏性鼻炎, 是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质（主要是组胺）释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞（pro-inflammatory cells）以及细胞因子(cytokines)等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。变应性鼻炎流行率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10％～20％以上，我国虽无正式统计，有学者估计也在8％～10％左右。可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。变应性鼻炎本身虽不是严重疾病，但可显著影响患者生活质量。如可影响睡眠、导致工作效率下降、影响学童记忆力，给社交、娱乐带来麻烦。变应性鼻炎还与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉的发病关系密切。尤为值得注意的是，本病还是诱发支气管哮喘的重要危险因素之一，即“一个呼吸道，一种疾病”。【临床分类】 传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。但从实际治疗需要出发，世界卫生组织（WHO）ARIA（allergic rhinitis impact on asthma）工作小组（2001）根据病程和对患者生活质量的影响，推荐新的分类方法：但我国华北、东北和西北等地区季节性变应性鼻炎每年发病时间固定，与当地致敏花粉播散期相一致，症状持续7～10周，且发病季节中每周7d都有症状，与ARIA间歇性定义不符合。因此2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会将此种分类与传统分类结合，提出科研工作中采用“季节性：间歇性／持续性；常年性：间歇性／持续性”的分类，而在临床工作中仍采用季节性和常年性的传统分类方法。【病因】 患者多为易感个体，即特应性(atopy)。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反应。这类抗原物质即为变应原。变应原是诱发本病的直接原因。季节性变应性鼻炎（seasonal allergic rhinitis），主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称花粉症(pollinosis)。常年性变应性鼻炎(perennial allergic rhinitis)主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原（inhalant allergen）。某些食物性变应原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等也可引起本病，应予注意。【发病机制】 鼻粘膜有丰富的淋巴细胞（T细胞、B细胞），构成了粘膜相关淋巴组织,其中含有丰富的抗原递呈细胞（朗格罕细胞、树突状细胞、巨噬细胞）和CD4+T辅助细胞（Th）。Th根据分泌细胞因子的不同又分为两种类型：Th1和Th2。Th1细胞分泌IL-2、IFNγ，介导抗感染的细胞免疫；Th2分泌IL-4,IL-5,介导体液免疫。正常情况下，Th1和Th2细胞在数量上处于相对平衡状态，以维持正常的免疫状态。变应性鼻炎发病有两个阶段：1.致敏：致敏原（变应原）进入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T细胞，T细胞分化向Th2偏移使其数量增多。Th2细胞分泌IL-4，后者作用于B细胞使其转换为浆细胞，并产生IgE。IgE借其在肥大细胞或嗜碱细胞表面上的受体FcεRI和FcεRII而结合在这两种细胞上。这个阶段即为致敏阶段。2.激发：当变应原再次进入鼻腔时，便可激发出变应性鼻炎的临床症状和鼻粘膜的炎症反应。这一阶段又分为：（1）早发相(early phase):发生与于变应原接触的数分钟内。主要由肥大细胞／嗜碱细胞脱颗粒释放的炎性介质引起。变应原与肥大细胞／嗜碱细胞表面的两个相邻IgE桥联，产生信号，导致钙离子进入细胞，激活蛋白激酶C,使细胞内颗粒膜蛋白磷酸化，将预先合成并储藏在细胞内的炎性介质如组织胺等通过脱颗粒释放出来。此时又诱导细胞膜磷脂介质合成，如花生四烯酸代谢产物（前列腺素,白细胞三烯）。这些介质作用于鼻粘膜的感觉神经末梢、血管壁和腺体，便产生了早发相的鼻部症状：多发性喷嚏、鼻溢和鼻塞。（2）晚发相(late phase)：发生于早发相后的4～6h，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的粘膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。Th2细胞、上皮细胞、成纤维细胞释放的细胞因子信号（IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF）作用于骨髓，导致嗜酸性粒细胞分化、成熟，迁移趋化至鼻粘膜，并在局部集聚。同样肥大细胞、嗜酸性粒细胞和上皮细胞也分泌多种促炎细胞因子(proinflammatory cytokines)和趋化因子(chemokines)，进一步促进嗜酸性粒细胞在局部的浸润、集聚，并使其生存期延长。嗜酸性粒细胞释放的毒性蛋白又造成鼻粘膜损伤，加重了局部的炎症反应。最近一些学者注意到，金黄色葡萄球菌肠毒素(staphylococcal enterotoxins, SEs)与变应性鼻炎的发生可能有一定关系。有学者发现，常年性变应性鼻炎患者症状程度与鼻内金黄色葡萄球菌检出率明显相关。SEs是一种超抗原(superantigen)，可直接刺激APC细胞分泌促炎细胞因子和粘附分子，激活肥大细胞产生IL-4, 还可激活B细胞，并在IL-4的作用下增加IgE的产生。人类鼻腔在正常情况下均有金黄色葡萄球菌寄生，细菌超抗原在鼻变态反应中的免疫应答机制（鼻粘膜免疫活性细胞对超抗原的识别、Th2细胞的激活）仍有许多问题有待深入研究。【病理】 为粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。鼻分泌物中可见嗜酸性粒细胞，尤在接触变应原后数量明显增加。鼻粘膜浅层活化的朗罕细胞(CD1+)、巨噬细胞(CD68+)等HLA-DR阳性的抗原递呈细胞（antigen presenting cell，APC）增多。肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和上皮细胞均有IgE受体（FcεRI）。【临庆表现】 本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻溢和鼻塞为临床特征。多数病人有鼻痒，有时伴有软腭、眼和咽部发痒。每天常有数次阵发性喷嚏发作，每次少则3～5个，多则十几个，甚至更多。水样鼻涕，擤鼻数次或更多，常换洗数次手绢。鼻塞轻重程度不一。在季节性变应性鼻炎，上述症状较重。在花粉播散期，患者每天清涕涟涟，如水自流，眼部红肿。由于鼻粘膜水肿明显，鼻塞一般较重，加之鼻分泌物较多，严重者夜不能寐或发生阻塞性睡眠呼吸紊乱综合征（obstructive sleep breath-disordered syndrome）。病人可有嗅觉减退，与鼻粘膜广泛水肿有关。有病人伴有胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作。持续数周，季节一过，症状缓解，不治而愈，次年与相同季节再次发作。常年性变应性鼻炎者相对较轻，呈间歇性或持续性发作。发作时间不定，但常在打扫房间、整理被褥或衣物、嗅到霉味、接触宠物时发作。【检查】1.一般检查：季节性鼻炎者常可见眼睑肿胀、结膜充血。鼻粘膜水肿，苍白；鼻腔有水样或粘液样分泌物，鼻甲肿大，1％麻黄素可使其缩小，有时可发现中鼻道小息肉。常年性者在间歇期鼻粘膜呈暗红色。若伴有胸闷、肺部听诊可闻及喘鸣音。发作期的鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒细胞（EG2+）。2.特异性检查：（1）变应原皮肤试验：是常用的诊断方法。以适宜浓度和低微剂量的各种常见变应原浸液作皮肤激发试验（一般采用点刺法），如病人对某种变应原过敏，则在激发部位出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度（+ 、++、 +++、++++等）。（2）IgE测定：变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性IgE可为阳性，其血清总IgE水平可在正常范围内，但若合并支气管哮喘者则可升高。【诊断】 本病的诊断主要依靠病史，一般检查和特异性检查。病史对于诊断非常重要。应注意询问发病时间、诱因、程度；生活和工作环境；家族及个人过敏史；有否哮喘、皮炎等。结合我国具体情况，2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会对变应性鼻炎诊断制定如下标准：（1）具有鼻痒、喷涕、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少3项，症状持续0.5～1h以上，每周4d以上；季节性鼻炎（seasonal rhinitis）或花粉症（pollinosis），每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合（至少2年在同一季节发病）。常年性鼻炎则在一年中多数日子里发病；（2）鼻粘膜形态炎性改变；（3）变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（++）或（++）以上／或变应原特异性IgE阳性；（4）症状发作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞检查阳性；主要根据前3项即可作出诊断，其中病史和特异性检查是主要诊断根据。本病应与下列疾病鉴别：1．血管运动性鼻炎：与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。临床表现与变应性鼻炎极为相似，但变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性，鼻分泌涂片无典型改变。2．非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES）：症状与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞，但皮肤实验和IgE测定均为阴性，也无明显的诱因使症状发作。NARES的病因及发病机制不清，有认为可能是阿司匹林耐受不良三联征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表现。3．反射亢进性鼻炎（hyperreflectory rhinitis）：本病以突发性喷嚏发作为主。发作突然，消失亦快。鼻粘膜高度敏感，稍有不适或感受某种气味，甚至前鼻镜检查时皆可诱发喷嚏发作，继之清涕流出。临床检查均无典型发现。该病可能与鼻粘膜感觉神经C类纤维释放过多神经肽类p物质(SP)有关。4．顽固性发作性喷嚏（intractable paroxysmal sneezing）：多由焦虑、压抑等精神障碍引起，此类喷嚏多无明显或无吸气相，因此与“正常”喷嚏相比，多表现为“无力”。可见于年轻患者，且以女性居多。 5．急性鼻炎：发病早期有喷嚏、清涕，但病程短，一般为7～10d。常伴有四肢酸痛，周身不适、发热等症状，早期鼻分泌物可见淋巴细胞后期变为粘脓性，有大量嗜中性粒细胞。【并发症】 由于鼻粘膜与呼吸道其他部位粘膜不仅在解剖组织上连属，且同属免疫系统的粘膜相关淋巴组织，鼻粘膜变态反应炎症时产生的炎性介质和细胞因子通过不同途径作用于相应部位，故可引起下列并发症：1．支气管哮喘 支气管哮喘可与变应性鼻炎同时发病，但多在鼻炎之后，此时鼻炎症状多明显减轻。有时仅表现为胸闷、咳嗽，是哮喘的另一种临床类型。大量研究证实，变应性鼻炎与支气管哮喘在流行病学、发病机制、病理改变等方面均有诸多相同之处, 因而存在着上下呼吸道在病理学上的一致性。因此近年提出二者是“一个气道，一种疾病”（one airway, one disease）的新概念，以提高对变应性鼻炎是诱发支气管哮喘危害性的认识。2．变应性鼻窦炎 鼻窦粘膜有明显水肿，与鼻腔病理改变类似。X线片显示窦腔均匀性雾状模糊。鼻粘膜水肿可使窦口引流不畅，或窦内渐变负压，病人多有头部不适或头痛。如继发感染，可有脓涕。 3．过敏性咽喉炎 咽喉痒、咳嗽或有轻度声哑；严重者可出现会厌、喉粘膜水肿而有呼吸困难。一般多为食物性和化学性变应原。4．分泌性中耳炎 耳闷、耳鸣、听力下降，可随鼻部症状的变化有波动性，时轻时重，可能与接触变应原与否有关。【治疗】 治疗原则是尽量避免过敏原，正确使用抗组织胺药和糖皮质激素，如有条件可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。1．避免接触过敏原：对已经明确的过敏原，应尽量避免与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌，室尘过敏者应室内通风，干爽等。对动物皮屑、羽毛过敏者应避免接触动物，禽鸟等。2.药物治疗：由于服用简便，效果明确，是治疗本病的首选措施。（1）抗组胺药：能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，部分抗组胺药还兼具抗炎作用，对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。对有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药（扑尔敏、赛更啶、溴苯那敏等），从事驾驶、机械操作，精密设备使用等人员不应服用，而改用无嗜睡作用的第二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定等），但此类药物中的特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心电图Q—T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。应注意不能过量用药，不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮卓斯丁用于临床。（2）减充血剂：多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。造成鼻粘膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体α-1和α-2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1％麻黄素（儿童为0.5％）；后者对异吡唑林类（imidazoline）的衍生物敏感，如羟甲唑林（oxy metazoline）。口服减充血剂如伪麻黄碱(pseudoephedrine)，药效时间长是其优点，但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。严格按照推荐剂量服用，不能超过7d。（3）抗胆碱药：用于治疗鼻溢严重者。0.03％溴化异丙托品（ipratropium bromide）喷鼻剂可明显减少鼻水样分泌物。（4）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠（disodium cromoglycate）稳定肥大细胞膜，防止脱颗粒释放介质。临床上应用2％溶液滴鼻或喷鼻。近有可口服的尼多可罗（nedocromil），效用明显强于色甘酸钠。（5）糖皮质激素：糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过二周，应注意用药禁忌证。多采用口服强地松（prednisone），每日30mg，连服7日后，每日减少5mg，然后改为鼻内局部应用。临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。上述各类药物在应用时应根据患者的临床表现选择使用。由于花粉症发作时间明确，故应在每年患者发病前1～2周开始鼻内应用糖皮质激素，至发病期加用抗组胺药，一般可使患者症状明显减轻。3．特异性免疫疗法：曾认为此法能使机体产生“封闭抗体”以阻抑变应原与IgE的结合。最近研究发现其机制是抑制Th细胞向Th2细胞转化从而减少Th2型细胞因子的产生。根据变应原皮肤试验结果，用皮试阳性的变应原浸液制备的标准化变应原疫苗从极低浓度开始皮下注射，每周2～3次，逐渐增加剂量和浓度，数周（快速减敏）或数月注射至一定浓度改为维持量。已证明这种治疗对花粉、尘螨过敏者有良好疗效，主要适用于持续性鼻炎和／或伴有哮喘者，但在哮喘急性发作时不应使用。该法的安全性、变应原的标准化等问题如同其它生物疗法一样仍需完善。为提高安全性，近年已开始对变应原修饰、重组变应原、抗原肽免疫、变应原DNA疫苗以及给药途径等进行了大量研究。4.其他疗法：对鼻甲粘膜激光照射、射频以及化学烧灼（三氯醋酸、硝酸银）等可降低鼻粘膜敏感性；对增生肥大的下鼻甲做部分切除可改善通气，但应严格选择适应证。ARIA（2001）推荐对变应性鼻炎的阶梯治疗方案如下：1.轻度间歇性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）和／或减充血剂；2.中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次／d）；治疗1周后复查，如需要可加用H1抗组胺药和／或短期内口服糖皮质激素（强地松）；3.轻度持续性鼻炎：H1受体拮抗剂（口服或鼻内）或鼻内低剂量糖皮质激素（1次／d）；4.中-重度持续性鼻炎：鼻内给予糖皮质激素（2次／d），口服H1受体拮抗剂；或在治疗开始短期内口服糖皮质激素。5.对于持续性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特异性免疫治疗。

对于双侧外耳道闭锁病例，最好在5岁左右施行手术，此时患者乳突发育已基本完成，并且患者较易接受各项耳功能检查，同时患儿听力障碍影响上学。单侧闭锁患者根据具体情况而定。全耳廓再造最佳手术时间是在7岁左右的学龄前期。这是由于儿童对身体的意识通常在4-5岁时形成，为避免遭到同伴的嘲笑耳部外形畸形而引起心理发育障碍，应孩子入学之前进行耳廓再造手术。从生理角度来讲，３岁幼儿的耳廓已达成人的８５％，１０岁以后耳廓宽度几乎不再生长，５－１０岁间的儿童耳廓的长度仅比成年人小数毫米，在此期间进行耳廓再造，成年后再造耳与患耳的大小及形态可做到尽可能相似。由于先天性小耳畸形的患者常伴有听小骨发育异常，患耳听力不好，而全耳廓再造只能恢复耳廓的外形，即使通过外耳道和中耳鼓室成形术改善听力。

山东大学耳鼻喉眼学报:2007,21(2)脑脊液鼻漏诊疗进展涂春美综述，蔡晓岚审校(山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉一头颈外科，山东济南250012)[摘要] 脑脊液鼻漏的早期症状常不明显，而其并发症却对患者造成严重的影响，本研究回顾总结了脑脊液鼻漏患者的早期症状特点、临床诊断及鉴别技巧、治疗经验及围手术期相关问题，以期为疾病的进一步研究进展提供依据。 [关键词] 脑脊液鼻漏；定位诊断；内窥镜检查 随着交通设施的发达，交通事故增多，以外伤为主要致病因素的脑脊液鼻漏在临床疾病中呈不断增多趋势。颅骨一脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，即形成脑脊液鼻漏。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，进而危及患者生命。如何及早发现本病的存在，准确定位鼻漏瘘口并进行及时有效治疗，一直是神经外科和耳鼻咽喉一头颈外科医师探索的课题。随着鼻内镜技术的不断成熟，脑脊液鼻漏鼻内镜手术治疗已成为耳鼻咽喉一头颈外科医生的重要研究内容之一。现就近年来脑脊液鼻漏在耳鼻咽喉一头颈外科的诊疗进展作一分析。1、 应用解剖及分类1．1 应用解剖按解剖位置和窦口所在部位，鼻窦分前后两组，前组包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道，后组包括后组筛窦和蝶窦，窦口分别位于上鼻道及其后上方的蝶筛隐窝。其中，由于筛窦位于前颅底、眼眶和鼻腔之间，并与额窦、上颌窦、蝶窦相邻，在复杂性脑脊液鼻漏中占据重要地位。筛窦外邻眼眶；内壁上部附有上鼻甲和中鼻甲；顶壁即额骨眶板的内侧部分，眶板内侧与筛骨筛板相接；前壁与上颌骨额突和额窦相接；后壁为蝶筛板，邻蝶窦。筛窦基板由筛顶向后下延续到筛窦底，前后筛窦分别被分隔在基板的前下方和后上方。基板内侧与中鼻甲相连，连接处前端即筛窦顶壁与筛板的连接处，该部筛板菲薄多孔，较易受外力作用而骨折。1．2 脑脊液鼻漏的分类方法1968年，Ommaya将脑脊液鼻漏分成外伤性和非外伤性两类，1976年又作了进一步补充，该法现已为临床所接受，其分类如下 ： 在各种脑脊液鼻漏中，外伤者最多见。5０％以上在48 h内发病，90％在1个月内发病。少数病例可在受伤数年甚至更长时间后出现脑脊液鼻漏，其中，由于筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，外伤时最易破裂而致脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折时则可损伤蝶窦之上壁而导致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液外漏可经咽鼓管流到鼻腔，此时称脑脊液耳鼻漏。医源性损伤主要见于经蝶垂体瘤或鼻窦手术之后，但术后放疗也是医源性脑脊液鼻漏的原因之一，因放疗可致硬膜局部营养障碍、萎缩，生物力学性能下降，在其他诱因下发生破裂出现鼻漏。前颅底肿瘤手术如处理不当，术后也可发生鼻漏。良性颅内压增高导致鼻漏的病理机制尚不明确，可能是慢性脑脊液压力增高，引起脑脊液搏动波作用于脆弱筛板和嗅丝四周的蛛网膜，导致蛛网膜破裂，脑脊液沿嗅丝流人鼻腔。2 、临床表现脑脊液鼻漏最常见表现为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，干燥后不结痂，头位向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重；或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。也有鼻漏症状不明显，仅表现为反复颅内细菌性感染(化脓性细菌性脑膜炎等)的相应症状。外伤性脑脊液鼻漏发生颅内感染的比例为15％－25％。发病一般多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后，少数患者仅有轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。3、 诊断及鉴别诊断3．1 定性诊断根据患者上述临床表现，结合颅脑外伤、手术史或其他诱发因素，即应高度怀疑本病。在做出临床诊断前要与过敏性鼻炎、鼻窦炎相鉴别。鼻腔漏出液中葡萄糖定量测定超过30mg／L，是明确脑脊液鼻漏诊断的重要依据。近来有学者认为，漏出液中糖定量试验有一定的假阳性率，提出了漏出液中去唾液酸转铁球蛋白的电泳定性测定，该转铁球蛋白存在于脑脊液中，而在血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏检查的假阳性和假阴性均少见，而且仅需少量漏出液(、耳闷、头晕等症状外，可行耳镜检查。3．2 定位诊断(瘘口定位) 定位诊断即要明确硬膜颅骨缺损的部位，其可靠性和准确性直接关系到手术人路的选择和手术效果。大量资料显示，筛骨水平板、蝶鞍、蝶窦、后筛窦、额窦、前筛窦等处依次为脑脊液鼻漏的好发部位，少数为岩骨骨折，脑脊液经咽鼓管从鼻腔流出。主要诊断依据为：病史及临床表现、鼻内镜、X线平片、高分辨率CI'(HRCI')、脑池造影CT薄层扫描、放射性核素等。3．2．1 病史及临床表现外伤性脑脊液鼻漏患者常有外伤史，多发于头面部，详细询问病史，可以为定位诊断提供有力依据。外伤性脑脊液鼻漏最常见于筛窦、筛板、额窦，而非外伤性脑脊液鼻漏则常见于筛骨水平板或蝶窦(发生于存在自发性蝶窦漏的诱因如垂体瘤或空蝶鞍)。根据临床表现亦可大致判断瘘口的位置，为进一步准确定位提供依据。不同的瘘口位置常伴随有相对特异性的临床表现，见表1。3．2．2 X线平片传统的X线片难以清晰显示结构复杂的颅底骨折部位及瘘道的位置，因此，x线平片仅可对少部分病例提供诊断帮助，显示骨折线和鼻窦内液平面。随着CT技术的进步，X线平片瘘口定位已逐渐被高分辨率CT所取代。3．2．3 高分辨率CT(HRCT) 高分辨力CT的优势在于，可直观地显示颅底骨质损伤的位置、数量和类型。对绝大多数颅底骨折可做出明确诊断。HRCT对颅底骨性结构显示清晰，而颅底硬脑膜与颅骨粘连紧密，有骨折或骨质缺损时常伴硬脑膜撕裂，故临床常将颅底骨缺损作为脑脊液鼻漏定位的重要依据。Stone等 采用HRCT观察42例，其中3０例(71％)发现瘘口，而结合核素脑池显像和CT脑池造影技术漏口发现率仅为66％。Shetty等H 报道的38例患者中，HRCT定位检查阳性率高达93％，且均经手术证实。但由于颅底结构复杂及部分容积效应，经CT检查发现的颅底骨质中断，并不一定就是瘘口所在部位，在复杂性骨折和多发性骨折中要判断单处或多处瘘口更是困难。螺旋CT颅底重建对了解颅底的骨性结构特征很有帮助，但对定位诊断的实用价值尚在讨论中。3．2．4 脑池造影薄层CT冠状面扫描在过去的10余年中，该法曾一直被认为是最有效的检查方法。Manelfe等 将阳性结果分成3类：(1)直接发现造影剂通过硬脑膜-- 颅骨缺口；(2)发现颅底骨折或骨质缺损；(3)发现鼻腔、鼻窦或各鼻道棉拭子有造影剂。由于瘘口很小，颅压较低或硬脑膜形成活瓣，以及扫描时机难以掌握等因素，瘘口直接证据有时较难发现。如发现(1)或同时发现(2)、(3)且(2)、(3)相符，则检查结果与术后诊断符合率很高。Elia l等[6 综合文献报道，活动性脑脊液鼻漏的瘘口发现率达90％，非活动性者发现率仅为40％。由此可见其缺点主要在于，对间歇性或小的漏口发现率较低。3．2．5 脑池显像结合棉拭子放射性测定发射7射线的放射性核素在注入蛛网膜下腔或脑室后，随同脑脊液循环，在不同时相内对脊髓、脑蛛网膜下腔、脑池、脑室用扫描机进行动态显像，观察脑脊液动力学及间隙形态，利用脑脊液外漏非正常显像特点，显示非特有的与脑池或蛛网膜下腔相连的扫描影像，以确定脑脊液漏出的部位。其缺点在于：(1)定位精度不高，如只有棉拭子结果，则只能粗略地区分前组或后组鼻窦的鼻漏。不能显示漏口部位的详细情况，当漏出较多、鼻腔放射性核素聚集时，漏孔更难清晰显示；(2)在漏口过小、脑脊液鼻漏量少或漏口局部暂时性粘连，鼻漏处于静止期，则不易发现漏口；(3)放射性核素吸收入血则可能导致放射性污染。同时鼻腔操作易致颅内感染，有一定危险性。现已有多起检查后出现颅内感染甚至死亡的国内外报道。3．2．6 MRI脑池显影(MRC) MRI的优势在于可以多种断面成像，软组织清晰。对来自蝶窦的自发性脑脊液鼻漏，可较为明确地辨认空泡蝶鞍或垂体瘤。MRC具有软组织和脑池显影清晰、快速无创等优点。一般将脑组织或脑膜疝入骨缺损或脑脊液信号沟通颅内外作为阳性诊断标准。Sherry等认为，HRCT应成为定位检查的首选，对检查阴性或可疑的病例，应再行MRC检查。只有当上述两者均不能明确诊断时才考虑CT脑池造影。4、治疗4．1 保守治疗适用于外伤后急性期发生的鼻漏，患者取半卧位，避免用力擤涕、咳嗽、打喷嚏等；使用能透过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢曲松、氯霉素、磺胺以及喹诺酮类，慎用类固醇药物；反复腰穿降颅内压，必要时留置脑脊液引流管。经保守治疗，大多数病例可自行痊愈。保守治疗的疗程，应根据具体病情来定，一般为2～4周，若此期间漏液量无减少或增加，或伴反复颅内感染，颅内积气无减少者应尽快行手术修补。4．2 手术治疗脑脊液鼻漏的手术径路及修补方法依据许多因素而定，如病因、颅内压、有无脑膜脑膨出、颅底缺损的部位和类型等。手术方式包括经颅修补、颅外修补(鼻外径路、显微镜下鼻内径路)和鼻内镜下修补。传统的经颅修补手术成功率为70％ ～80％，包括经颅修补和鼻外径路修补术，为神经外科常用术式。近年来随着鼻内镜技术的快速发展，选择适当的病例，应用最新的内镜技术，可明显提高成功率，且避免了经颅手术带来的并发症，所以，鼻内镜下漏口修补已成为耳鼻喉头颈外科医生的重要研究内容之一。4．2．1 修补材料用于修补的自身材料大体上可分为二大类，一是带蒂的，如带蒂的颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜，带蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等；二是游离的组织，如肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等；另外尚有生物材料如医用胶(包括液状的和块状的)。4．2．2 修补方法经内镜脑脊液鼻漏修补方法已有较多报道，常用方法有以下4类，见表2。表2 修补方法及其应用脑脊液鼻漏瘘口位于额隐窝处或筛顶、鞍底、斜坡、嗅裂等部位时，因瘘口周围较平坦，适用于上述的第1～3种方法；瘘口位于额窦后壁或后壁底壁交界处者，采用第4种方法最佳，瘘口位于蝶窦内者也可采用此法，刮除蝶窦侧壁的黏膜时，要警惕有损伤视神经和颈内动脉的危险。蝶窦侧壁内镜及其他径路都难到达，易导致修补手术失败，用筋膜或黏膜修补失败后可用筋膜脂肪栓修补。SeDior等观察了522例的疗效，成功率达90％。Hegazy等观察了259例的疗效，首次成功率达90％，最终成功率达97％。刘丕楠等采用鼻内窥镜下修补脑脊液鼻漏，一次成功治愈达92％，多次治愈率为100％。实践证明，鼻窦内窥镜下修补脑脊液鼻漏是手术治疗的最佳选择，且具有脑膜炎、硬膜下血肿等并发症较少(低于1％)等优点。综上分析，脑脊液鼻漏的治疗效果很大程度上取决于病因及采取的治疗方式。对于发现颅底骨质缺损的患者，应视其缺损部位大小、采用合适的术式和材料进行修补，如较大的缺损可用骨或软骨移植片，虽然，目前仍未有其成功率的具体报道，但仍认为具有合理性[9]。对于经保守治疗无效、自发性脑脊液鼻漏及出现脑膜炎症状的患者应尽快手术，而经鼻窦内窥镜修补是最佳的选择，尤其是前颅底瘘口小和鞍底、斜坡处瘘口的脑脊液鼻漏，经鼻内镜修补具有明显的优势。但Mamhall等认为，额窦前壁缺损、肿瘤、颅内病变等不适合用鼻内镜修补，额窦后壁骨折可经颅外径路，但大的缺损或涉及前颅窝者仍需经颅修补。5、 围手术期处理5．1 腰穿置管引流降低颅内压脑脊液鼻漏修补前可先行腰穿置管，缓慢放出部分脑脊液，以降低颅内压，有利于手术修补成功。修补术后早期必须严格护理好引流管，放开并调整其高度，保持以5～10 ml／h的速度引流脑脊液，同时监测颅内压。若引流过度可诱发脑疝。同时还需避免由于术后拔除术前的气管插管、恶心、呕吐等引起的颅内压增高，导致手术失败。根据患者的情况，可于2 7 d后拔除引流管。5．2 药物应用 常规使用脱水剂约1周左右乙酰唑胺可使脑脊液的生成减少，适用于高颅压型脑脊液漏患者。目前并不主张术前长期预防性使用抗生素，但在术前需将修补材料严格消毒，术中使用抗生素溶液冲洗鼻腔，术后使用能透过血脑屏障的抗生素，氯霉素、磺胺、青霉素等，以尽量将颅内感染风险降到最小。5．3 指导性活动患者均需严格卧床休息，在拔除腰穿引流管后，可逐渐增加活动，但需对其进行指导，避免屏气及其他一切可能引起颅内压急剧增高的因素。6、 小结脑脊液鼻漏的诊断及治疗应针对不同病因、不同部位的颅底缺损，全面了解其病理生理过程及诊断治疗特征。经鼻内镜手术已显示出它的优势，对不同的患者应综合考虑各方面的情况后再确定具体治疗方案，以达到早发现、早治疗、早康复的目标，更好地为患者解除病痛。[参考文献][1] 陈亮，周良辅．脑脊液鼻漏的诊断和治疗．中国临床神经外科杂志，2002，7(6)：381-384．[2] Obemseher GA．Modem concept of cerebrospinal fluid diagnosisand rhinorrhea. 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腺样体和（或）扁桃体肥大是儿童的常见病，阻塞口咽以上呼吸道阻塞而迫使患者张口改变呼吸模式，张口呼吸会给发育中的牙颌带来改变，如不尽早干预，最终的结果就是形成一种特定的牙颌面畸形（腺样体面容），符合手术指征经低温等离子手术治疗，术后患儿虽然气道阻塞改善，但由于长期张口呼吸改变了颞下颌关节结构和关节周肌群，部分患儿仍出现习惯性张口呼吸，仍需进行后续的行为干预及治疗。张口呼吸的判断：棉絮法或雾镜试验，闭唇或含水测试法来判断：①棉絮法或雾镜试验：用一棉絮丝或小镜子分别置于患儿鼻孔前、口腔外，看棉絮是否飘动或镜面是否有雾气，可依据棉絮飘动或镜面雾气大小情况粗略判断鼻、口呼吸状态。②闭唇测试法：用胶布完全封上清醒儿童的嘴3min，或将 熟睡儿童的嘴唇轻轻抿上并持续3min，如患儿能平静呼吸或继续安然睡眠，说明患儿呼吸道基本通畅，张口呼吸为习惯性张口呼吸；如果患儿挣扎，说明上气道有阻塞。③ 含水试验：让患儿口含约15ml的水，看呼吸状况可判断上呼吸道的通畅情况。行为干预：①闭口呼吸训练：即让患儿白日有意识的闭嘴呼吸，需要家长和老师反复提醒和督促。②唇肌功能训练：患儿的上唇上翘、下唇外翻，开唇露齿以及面部肌肉的松弛都是适应张口呼吸的改变，上呼吸道占位切除手术为纠正这种状态提供了基础。可通过训练提高口轮匝肌的功能，如抿嘴训练、吹肥皂泡、吹纸青蛙、吹口琴或管乐器等。③ 睡 眠1/2口罩或颏兜：1/2口罩即把正常口罩遮挡鼻的部份去除，口罩只遮挡口唇，让患儿带着这种特制的口罩睡觉，以助于纠正张口呼吸。开始是可用薄口罩，适应后可逐渐用加厚口罩。对于张口大的患儿，还可以用颏兜帮助闭上开口。此外需借助封闭口腔前庭的矫治器，上颌扩弓治疗等口腔正畸科专科进行后续治疗，密切追踪随访、多学科协助治疗。

耳鸣的“习服疗法” 耳鸣习服疗法又称耳鸣习惯疗法，是指对耳鸣的适应或习惯。该疗法的主要内容包括噪声不全掩蔽、放松训练、心理调整和转移注意力等。 耳鸣是一种主观感觉，其发病机制不清楚，可能是内耳血管缺血、听神经放电活动异常增加、钙内环境稳态失衡等等。临床上，医生尚不能客观判断患者是否确实有耳鸣。耳鸣的病因也十分复杂，耳部的和全身的疾病均能造成耳鸣。而且，有时候，耳鸣是在根本找不到任何可能原因的情况下发生的。目前没有任何治疗耳鸣的特效药物，因此，医生往往对耳鸣患者爱莫能助。耳鸣者得到的答复常常是，“耳鸣不好治”，“没有好办法”，“吃点药试试”等等。 耳鸣患者常伴有心理症状和植物神经症状；听力正常的人也可有慢性耳鸣；在某些内耳疾病恢复后仍然长期遗留耳鸣。临床上习惯用药物治疗耳鸣，如血管扩张药、神经营养药、调节植物神经药物等。耳鸣习服疗法要求耳鸣患者坚持训练1～2年才能达到完全适应或习惯。 耳鸣不全掩蔽 用外界噪声掩蔽耳鸣称为耳鸣掩蔽疗法。常用的外界噪声发生装置有耳鸣掩蔽器和助听器、随身听、家用录放机等，所发出的噪声可以是各种频率成分都有的白噪声，也可以是有中心频率的窄带噪声。后者的掩蔽效果最好。但由于许多人的耳鸣音调难以匹配，所以，耳鸣掩蔽器产生的噪声多为白噪声。不全掩蔽是指用低强度噪声不完全掩蔽耳鸣，噪声强度以刚刚听到为准，不要太大。 目的是让患者逐渐习惯和适应与耳鸣相似的外界噪声，并避免噪声加重或造成新的损害。建议每天最少掩蔽6小时以上，每次掩蔽时间不超过1小时，休息10～20分钟后再进行下一次掩蔽。由于噪声强度非常低，所以，工作、学习和其他活动时都可以掩蔽。 放松训练 精神或情绪紧张可以导致耳鸣，耳鸣也可以加重情绪紧张。耳鸣患者常常伴有紧张、焦虑或抑郁等情绪。耳鸣习服疗法强调放松训练，目的是让患者得到身心松弛，因此，又称松弛疗法。方法是：闭目静坐或平卧，用意念控制神经和肌肉的紧张性，先从头皮、额部、面部肌肉开始放松，逐渐将上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。 心理调整和心理咨询 患者常担心：我的耳鸣是否由脑瘤等严重疾病引起？耳鸣是否预示着我将要耳聋、痴呆、中风？对此，医生除为患者进行必要的检查外，更要进行耐心与细致的解释和指导。如讲解听觉生理和耳鸣发生的可能原因；指导患者对耳鸣的忽略、习惯、遗忘和适应，争取与耳鸣和平共处；消除患者“耳鸣不可治，要终生忍受”的错误观念，树立耳鸣可治愈的信心。 转移注意力 这是非常关键的一步，就是不管何时何地何种情况下，一旦想到耳鸣，你能立即把注意力转移到其他事情上，比如听音乐、读书、看报等等，分散对耳鸣的注意力，使耳鸣很快成为不重要、不烦人的事情。 当耳鸣是由梅尼埃病、听神经瘤、耳硬化，高血压病、高血脂症、颈椎病等引起时，首先要治疗原发疾病。由中耳肌肉活动或血管结构、功能异常引起的所谓的客观性耳鸣，在中耳疾病治愈后，耳鸣会很快消失。只有在病因不明或病因治愈后仍遗留耳鸣时才考虑采用本疗法。